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Alter:

	18 bis 21 Jahre		22 bis 30 Jahre
	31 bis 40 Jahre		41 bis 55 Jahre
	56 bis 70 Jahre		> 71 Jahre

Besonderheiten:

Nichtraucher

Bemerkungen oder besondere Wünsche

Bemerkung:
(z.B. bei Fluganreise:
Wunschflughafen)